Mathilde Bos schrijft over Verpleegkunde

en Verplegen in de psychiatrie

Macht en onmacht in de GGz

Lezing, Congres 19 mei 2005, Reehorst, Ede


De Beroepscode


1.3 De verpleegkundige respecteert de opvattingen van de patiënt ten aanzien van leven, ziekte, sterven en dood.

2.2 De verpleegkundige stimuleert de patiënt tot het nemen van verantwoordelijkheid over zijn eigen gezondheid.

2.4 De verpleegkundige schept een situatie waarin de patiënt zich overeenkomstig zijn levensbeschouwing en gewoonten, waarden en normen kan gedragen.

2.7 De verpleegkundige onthoudt zich van elke vorm van machtsmisbruik tegenover de patiënt.

(Uit de Beroepscode van Nu'91)

Vandaag wil ik het met u hebben over de macht van verpleegkundigen. Rond het thema 'Macht en onmacht in de GGz'  kan het ook over de ónmacht van verpleegkundigen gaan, of over de macht van de instellingen, over de macht van de patiënt of over de macht van de psychiater. Ik heb gekozen voor de macht van de verpleegkundigen, dat is ons terrein, we hebben er iets over te zeggen. Over onze onmacht praten we al zo vaak, we beklagen ons over de behandelaars, de instelling, de dienstlijst, en natuurlijk over onze patiënten. We ervaren onmacht aan een veelheid van aspecten. Maar ik wil met u praten over onze macht.

Het begrip macht roept van alles op: weerzin, fascinatie, angst. macht raakt een gevoelige snaar. Het hebben van macht betekent dat je het kan misbruiken, en machtsmisbruik, daar willen we onszelf liever niet mee in verband brengen. Macht is moeilijker dan onmacht.

Wat is dat nu eigenlijk, macht? Macht, -eenvoudig omschreven- is het vermogen om invloed uit te oefenen en beslissingen te nemen. Waarop heeft de verpleegkundige dan invloed, wat ligt er op ons terrein, binnen ons territorium? Ik wil vandaag ingaan op een drietal aspecten:

- De huisregels
- Het observeren
- Het lef om relaties aan te gaan

 Wat betreft de huisregels en het observeren zal ik vooral de nadruk leggen op de negatieve effecten van macht. Het gaat hierbij vooral over de macht van de één over de ander, ingegeven vanuit angst. Bij het derde punt, het lef om relaties aan te gaan, zal het positieve gebruik van macht aan de orde komen. Daarbij staat centraal dat we de moed hebben om sámen met onze patiënten de macht vorm geven.

De huisregels

Huisregels of afdelingsregels vallen primair binnen het domein van de verpleegkundige. Wij stellen ze op, en wij bewaken ze. Een aantal afdelingsregels ter illustratie:

Afdelingsregels en afspraken van de open unit

De volgende afspraken en regels zijn opgesteld om de sfeer te bewaken en de organisatie van de afdeling goed te laten verlopen:

- Alle medicatie die u bij zich heeft geeft u af aan de verpleegkundige die u opneemt, ook anticonceptie en alternatieve geneesmiddelen. Medicatie wordt ingenomen onder toezicht van een verpleegkundige.

- U wordt geacht in gewone kleding gekleed te gaan; dus niet rond te lopen op blote voeten of pantoffels. Nachtkleding beperken tot de wasruimten en de slaapkamers.

- Er kan vrij thee worden gedronken; de koffie kan worden gedronken vanaf 7 uur 's morgens tot 9 uur 's avonds. Koffie en sap zijn niet voor het bezoek.

- Voor iedereen komt er een maaltijd op naam. Tijdens het eten staat er geen radio of tv aan; het is verplicht aanwezig te zijn, tenzij anders is afgesproken.

- Er mag alleen gerookt worden in de huiskamer waarvan de deur dicht is. Het bezit en gebruik van alcohol zijn tijdens de opname verboden. Bezit en/of gebruik van drugs is tijdens de behandeling niet toegestaan.

- Het is wenselijk dat u wekelijks uw bed verschoont, eventueel met behulp van een medewerker.

- U mag geen bezoek ontvangen op uw slaapkamer.

- Er zijn geen heren op de dameszaal toegestaan en vice versa. Bezoek aan patiënten van andere units kan alleen tijdens de bezoekuren.

- U kunt uw dossier inzien. U mag niet in het dossier schrijven of gegevens wijzigen.

- Deelname aan het dagprogramma is verplicht.

- Het eerste weekend brengt u op de afdeling door, de volgende weekenden bent u thuis.

- Het is niet de bedoeling dat u tijdens de opname contact opneemt met uw huisarts.

- Dreigen met agressie en agressief gedrag is tijdens de opname niet toegestaan.

- Het is niet toegestaan uw mobiele telefoon te gebruiken op de afdeling, u kunt daarvoor naar buiten.

Er kunnen persoonlijke omstandigheden zijn om van de regels af te wijken, hierover kan overlegd worden met het behandelteam. Bij het niet houden aan de hier geschreven regels zal er een gesprek plaatsvinden over de behandelovereenkomst.

Bij opname wordt met u een afspraak gemaakt hoe u de afdeling kunt verlaten. Als u de afdeling verlaat meld dit dan altijd bij één van de verpleegkundigen.

(uit de afdelingsregels van de PAAZ, Mesos, Utrecht)

Je wordt opgenomen omdat het niet goed met je gaat, bij opname hoor je de afdelingsregels, wat doet dat met je? De afdelingsregels veroorzaken onmiddellijk en met grote doeltreffendheid, afhankelijkheid. Vrijwel alles wat je thuis deed om jezelf op de been te houden, wordt je in de instelling uit handen genomen. Het jointje dat je rookte om te kunnen slapen, wordt een temazepam. De contacten die je had in je gezin of in je stamcafé, worden vervangen door kringgesprekken. Uithuilen in de armen van je partner is onmogelijk, geen bezoek op de kamer. Als je het moeilijk hebt, kan je een gesprekje aanvragen bij de verpleegkundige, práten, zonder armen om je heen. Je bent patiënt geworden, en dat zal je weten ook. Voor je eten, je drinken en je ondersteuning ben je afhankelijk. Het vermogen van patiënten om voor zichzelf te zorgen voldeed al niet, daarom was opname nodig. Maar in plaats van het koesteren van wat hij of zij nog wel kan, en het herstellen van dit zelfzorgvermogen, onze verpleegkundige taak tenslotte, tast de opname dit vermogen verder aan. Afdelingsregels spelen hierin een dubieuze rol.

We vinden huisregels normaal en ook nodig. U kunt in een congrescentrum ook niet overal een sigaretje opsteken, maar ú brengt uw dag op verschillende plaatsen door. Thuis, op het werk, bij familie en op de sportclub. Niet overal zijn de regels zo streng en, wat belangrijker is, thuis maakt u de regels helemaal zélf. Veel patiënten zitten bij opname praktisch de hele dag op één plaats: bij u op de afdeling, met deze regels.

Huisregels zorgen voor rust, reinheid en regelmaat, maar bovenal een vierde 'r': regressie. Je vermogen om autonoom te denken en te handelen, wordt door deze regels aangetast. De ánder weet blijkbaar wat goed voor je is, van jou als patiënt wordt impliciet vooral gehoorzaamheid geëist, je moet je aan de regels houden, dan komt het goed.

Observeren, diagnosticeren  en verslaglegging

Als tweede punt wil ik ingaan op het observeren, het diagnosticeren en de verslaglegging. Wij als verpleegkundigen observeren onder meer om de diagnose rond te krijgen. Als we vanuit het thema 'macht' naar die taak kijken, wat doen we dan? Wíj zijn de kijker, de patiënt is de bekekene. Bekeken worden is iets heel anders dan gezien zijn. Wanneer je je bekeken voelt, dan voel je de blikken en de interpretaties van de ander, je wordt er klein, onzeker en afhankelijk van.

Ik denk dat we nauwelijks kunnen overschatten wat deze rolverdeling met mensen doet. In een situatie waar geen direct fysiek geweld wordt gebruikt om macht over iemand te hebben, is de rol van kijker misschien wel de meest effectieve om de ander - de bekekene- onder controle te houden. Verpleegkundigen kijken vanuit een hiërarchische positie naar de patiënten, er is geen gelijkwaardigheid. We kijken naar het gedrag, we duiden uitspraken, en schrijven in onze rapporten wat we horen en zien. Vervolgens gaan we er met elkaar over in gesprek. In het dagelijks leven zouden we dat roddel noemen, maar vanuit onze rol als kijker vinden we het heel gewoon. We praten vaak meer óver dan mét onze patiënten. Maar het gaat verder, we beslíssen ook. Daarbij is het behandelaanbod over het algemeen meer richtinggevend, dan de oplossingen die de patiënt zelf in gedachten had. Van vraaggerichte zorg en het versterken van de autonomie is dan weinig sprake.

De patiënt wordt door het observeren, het diagnosticeren en de verslaglegging op veilige afstand gezet. Als het moeilijk wordt voor ons, dan 'is er vast ook wat aan de hand op as II'. Het aangaan van de relatie is de enige mogelijkheid om te onsnappen uit deze beklemmende rolverdeling, maar daarover straks meer.

De patiënten kijken overigens ook naar ons. Het is interessant om de rollen in gedachten eens om te draaien. Stel dat patiënten ons zouden observeren en diagnosticeren, hoe zou dat er dan uitzien? Ik denk dat ze ons zouden onderverdelen in: doeners, zitters en planners. Allereerst de 'doeners', daarmee ga je wandelen, en die zijn ook geschikt om je bv te helpen met opruimen. De 'zitters' zijn geschikt voor de huiskamer, zij weten sfeer en rust te brengen. , vooral in te zetten bij maaltijden en  tijdens koffiemomenten. De 'planners' maken het verpleegplan met je, leggen je procedures en protocollen uit, en vertalen je problemen in de taal van de aangeboden behandelprogramma's. Planners zijn vooral voor de dagdienst, zitters zijn er voor de avonddiensten, doeners voor beide. Zitters zijn bij uitstek geschikt om nachtdiensten te draaien.

Na een bepaalde observatieperiode ben je als verpleegkundige gediagnosticeerd. En eenmaal gediagnosticeerd als doener, zitter of planner valt het niet mee om daarvan af te komen. Patiënten rapporteren na elke dienst in je persoonlijk dossier, en maken in onderling overleg plannen voor jouw taken de volgende dag. Uiteraard binnen een voor jou passend programma. In samenspraak met je eerstverantwoordelijke patiënt mag van het programma worden afgeweken als de andere patiënten er mee instemmen. Het kantoor is voor jou als verpleegkundige ontoegankelijk, daar wordt overlegd en worden de dossiers geschreven, dat kost veel tijd. Je hebt mazzel als jouw eerstverantwoordelijke rookt, dan verschijnt ze tenminste op gezette tijden in de rookhuiskamer en kan je haar even spreken, anders kan je soms lang wachten.

Een ánder bepaalt jouw diagnose, dat maakt je klein. Maar in deze fantasie krijg je wel een diagnose omdat je iets goed kan: doen, zitten of plannen. Onze patiënten krijgen een diagnose die hen vastlegt op hun ónvermogen, dat heeft een nog veel beroerder effect.

En stel je toch eens voor dat patiënten ons kantoor zouden overnemen, en onze aparte toiletten.interessant om over na te denken.

Het lef om relaties aan te gaan

Als ik jou vraag naar je mooiste ervaringen in je werk, dan komen de verhalen los over de patiënt voor wie je je echt openstelde. Met wie het niet makkelijk was, en die je toch een stukje op weg kon helpen, de patiënt met wie je toch even  plezier had toen het moeilijk was. De patiënt die door het contact met jou zichzelf sneller hernam bij een inzinking, de separatie als minder traumatisch ervaarde, of toch de medicijnen in ging nemen ook al vond hij het doodeng. Je hebt de patiënt geholpen grenzen te verleggen, en dat is jou en je patiënt bijgebleven. Daar doe je het voor als verpleegkundige. In negen van de tien gevallen zal je erbij vertellen dat je zelf ook gezien werd door de patiënt. Hij of zij had je door, wist je gevoelige plekken, respecteerde en vertrouwde je om wie je was. Jullie lachten niet alleen om zijn gekkigheid, maar ook om de jouwe. Ook al bewaak jij de huisregels, schrijf je dossiers vol en zie je voortdurend aanwijzingen voor diagnoses op as I, II, II en IV. Als je in staat bent mensen op deze manier te ontmoeten, dan is werkelijk zorgverlenen mogelijk.

We zijn de bewakers van de huisregels en we observeren onze patiënten. In beide rollen maken we de patiënt afhankelijk en klein, en we verlammen daarmee zijn persoonlijk vermogen om oplossingen voor zichzelf te bedenken.

Maar er is ook een andere kant. Verpleegkundigen kunnen hun patiënten helpen om over vuur te lopen. Door werkelijk relaties aan te gaan met onze patiënten kunnen we iets voor hen gaan betekenen, en niet zomaar iets. We lijken misschien gevangen in onze rol maar we zijn het niet, uiteindelijk niet. Juist omdat we macht hebben kunnen we de verlamming verbreken. Het begrip 'empowerment' zal bij niemand negatieve associaties oproepen. In de ontmoeting met elkaar hebben we geen macht óver de ander, maar zijn we sámen. We herkennen en erkennen elkaar als mensen met autonomie, echtheid, gevoelens, gedachten, creativiteit en humor. Niet alleen de patiënt wordt hierin gezien, maar ook de verpleegkundige. Om de macht te delen is moed nodig, en die moed die hebben we.

Het lef om relaties aan te gaan. We hebben als verpleegkundige een geweldige macht. We kunnen de ontmoeting aangaan, maar we kunnen de patiënt ook negeren en onszelf op afstand houden. We doen dat allemaal wel eens. Als we moe zijn, of als een patiënt wel aan heel gevoelige stukken van onszelf raakt. Dan wordt het moeilijk om echt en open te zijn, werkelijk contact te maken. We weten het precies wanneer dit gebeurt, en bij onze collega's zien we het ook. De creativiteit in het contact is zoek, de compassie is een straatje om, en de patiënt glijdt niet zelden weg. Of de situatie escaleert.

Daarin verdienen we als verpleegkundige niet altijd de schoonheidsprijs, we zijn we niet altijd de engelen waarvoor men ons soms houdt. Als we onszelf afsluiten voor de persoon die we voor ons hebben, dan worden huisregels en diagnoses gevaarlijke wapens in onze handen. We kunnen ze naar hartelust misbruiken en zelf buiten schot blijven. We beweren soms zelfs dat afstandelijkheid de juiste professionele houding is, terwijl we heel goed weten dat zorgverlenen begint met het aangaan van een vertrouwensrelatie. Hoe meer 'wij-gevoel' deste meer professionaliteit. De verpleegkundige is niet gebaat bij afstandelijkheid, en de patiënt al helemaal niet. Reflectie, en onderlinge -collegiale- steun zijn uiteindelijk de middelen om afstandelijkheid en misbruik van regels en rollen tegen te gaan.

Voer voor reflectie

Reflectie als instrument om negatief gebruik van onze macht tegen te gaan. Waar moet die reflectie dan over gaan? Ik wil een kleine reflectieoefening met u doen:

Ik wil u vragen om de meest indringende werkervaring in uw herinnering op te roepen. Leg uw hand op uw buik en neem even de tijd om te voelen. Uw meest indringende ervaring.. hebbes? Ik denk dat de bij meesten van u een nare ervaring omhoog kwam. Angst, bedreiging, agressie, geweld, dood, suïcide. Mogelijk meegemaakt vroeg in uw verpleegkundige loopbaan, deze ervaring heeft u mede gevormd.

Kunt u de gevoelens die bij deze ervaring horen voor uzelf benoemen? Was het angst, schuld, onmacht misschien? Zou het kunnen zijn dat deze ervaring mede bepaalt hoe u met uw macht omgaat? Traumatische ervaringen roepen angst op, en angstige mensen neigen eerder tot controle dan tot loslaten, huisregels zijn een probaat middel om die controle te behouden. Angstige mensen zijn ook eerder geneigd de afstand te bewaken dan de nabijheid te zoeken. De rol van observator zet de ander op afstand. Angst is een slechte raadgever. Mensen met macht zouden hun eigen angsten moeten onderzoeken en leren hanteren. Moed en intuïtie kunnen dan de ruimte krijgen.

Dat betekent overigens niet dat we de huisregels los moeten laten, regels stellen vereist ook moed. Of dat we zouden moeten stoppen met observeren. Maar dat betekent wel dat we voortdurend zoekende moeten zijn in het toch wel krankzinnige spanningsveld tussen het streven naar veiligheid en het streven naar autonomie, vasthouden en loslaten, controle en   risico, afstand en nabijheid. Vanuit moed, niet vanuit angst.

Samenvatting

Macht, het vermogen om invloed uit te oefenen. Wat kúnnen we veel met onze invloed. We kunnen onze patiënten helpen over vuur te lopen, en de dingen te doen die ze eigenlijk niet durven, en we kunnen het laten. We kunnen ons laten leiden door angst of door moed.

Ik heb met u stilgestaan bij drie aspecten van macht binnen onze beroepsuitoefening. De huisregels, het observeren, en het lef om relaties aan te gaan. De huisregels en het observeren bepalen voor een deel de ongelijke machtsverdeling tussen verpleegkundige en patiënt. Maar dit is maar de helft van het verhaal. Als we de moed hebben, kan niets of niemand ons tegen houden onze macht samen met de patiënt vorm te geven. Het voortdurend en bewust hanteren van onze angst is daarin wel een vereiste.

Als we de macht met onze patiënten vorm geven, dan zijn er in die relatie wel twee kijkers en twee bekekenen, want als je het lef hebt om werkelijk een relatie aangaat met je patiënt, dan kan je zelf niet buiten schot blijven.

Boek

Artikelen uit het boek

Columns

Artikelen

Lezingen

  home  zeg het voort  favorieten  links  cv  contact  © Radius Webdesign